(2) Sebep araştırması:
① Anormal olayın doğrudan nedenini belirleme ve doğrulama: Neden görünür ise, doğrulayın. Neden görünmez ise, olası nedenleri göz önünde bulundurun ve en olası olanı doğrulayın. Doğrudan nedeni olgulara dayanarak doğrulayın.
② Kök nedene götüren bir neden-sonuç zinciri oluşturmak için “Beş Neden” araştırma yöntemini kullanma: Şunları sorun: Doğrudan nedeni ele almak tekrarını önleyecek mi? Önlemiyorsa, bir sonraki seviye nedeni bulabilir miyim? Bulamıyorsam, bir sonraki seviye nedenin ne olduğundan şüpheleniyorum? Bir sonraki seviye nedenin varlığını nasıl doğrulayabilir ve teyit edebilirim? Bu seviyedeki nedeni ele almak tekrarını önleyecek mi? Önlemiyorsa, kök neden bulunana kadar “neden” diye sormaya devam edin. Tekrarını önlemek için eylemin gerekli olduğu seviyede durun ve şunları sorun: Sorunun kök nedenini buldum mu? Bu nedeni ele alarak tekrarını önleyebilir miyim? Bu neden, gerçeklere dayalı bir neden-sonuç zinciri aracılığıyla sorunla bağlantılı mı? Bu zincir “bu nedenle” testini geçti mi? Tekrar “neden” diye sorarsam, başka bir soruna yol açar mı? Bu soruları yanıtlamak için “Beş Neden” araştırma yöntemini kullandığınızı doğrulayın.
Bu sorun neden ortaya çıkıyor? Sorun neden müşteriye kadar ulaşıyor? Sistemimiz neden bu sorunun oluşmasına izin veriyor?
(3) Sorun düzeltme, altta yatan temel neden giderilene kadar anormal olayları gidermek için geçici önlemler kullanmayı içerir. Soru: Geçici önlemler, kalıcı düzeltici önlemler uygulanana kadar sorunu durduracak mı? Temel nedeni gidermek ve tekrarını önlemek için düzeltici önlemler uygulayın. Soru: Düzeltici önlemler sorunun oluşmasını engelleyecek mi? Sonuçları izleyin ve doğrulayın. Soru: Çözüm etkili mi? Nasıl doğrulayabilirim? Sorun çözme sürecini tamamlarken sorun çözme modelini izlediğinizi doğrulamak için 5 Neden analizi kontrol listesini neden kullanıyorsunuz?
Yayın tarihi: 09-06-2023
